医疗事故申请书

医疗事故申请书

在当今社会生活中，申请书使用的情况越来越多，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。为了让您不再为写申请书头疼，以下是小编为大家收集的医疗事故申请书，希望对大家有所帮助。

医疗事故申请书1

申请人：___，男：汉族，出生年月：__年__月__日，地址：_____，联系电话：_____

被申请人：郑州大学第一附属医院

治疗经过：

__年__月__日 申请人被打伤面部，__年__月__日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，__年__月__日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，__年__月__日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于__年__月__日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。

在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。

此致

敬礼！

申请人：____

　　_年__月__日

医疗事故申请书2

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人朱________与患者________系夫妻关系，膝下有____________。

被申请人：___________________________人民医院，住所地贵州____________，统一社会信用代码：___________________________;

法定代表人：___________________________，系该医院院长;联系方式：___________________________;

请求事项：_______________

请求鉴定机构依法对被申请人医疗行为是否存在医疗事故鉴定，以及医疗事故参与度的鉴定。

事实和理由：

一、事发经过：

____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申请人肝胆胰脾外科，B超提示“胆囊体积大，胆囊壁厚，毛糙，胆囊体部实性团块，Ca”,初步诊断：_______________胆囊肿瘤，性质待定?高血压病。____________年______月______日，以“输尿管结石”转泌尿外科;____________年______月______日，作“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“J”管内置管术”;____________年______月______日，转肝胆胰脾外科;____________年______月______日作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”;______月______日__________________，抢救一次;______月______日____________转重症医学科;______月______日____________作“开腹探查手术”，发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出。仔细探查肝右叶创面、肝十二指肠韧带、胰腺及十二指肠周围未见明显胆漏、胰漏、肠漏及出血，术后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持续发热38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持续低氧，四肢浮肿，去甲肾上腺素维持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：_______________“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。______月______日____________胃肠肛肠疝外科会诊：_______________“结合腹部CT，不除外左侧引流管植入肠腔内可能，但患者目前引流管通畅，无明显腹痛，腹腔无明显积液，暂不考虑手术”。______月______日____________，腹腔引流560ml黄色脓性液体。______月______日____________，腹腔引流190ml黄色脓性液体。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，诊断“弥漫性腹膜炎，感染性休克、肾功能衰竭”作“开腹探查术”，见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小，术中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板开始进行下降;__ ……此处隐藏4403个字……申请人处就诊，因xxxx(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

xxx卫生局

申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

医疗事故申请书11

申请人：xxxx男，现年xx岁。住址：xxx。身份证号码：xxx。联系电话：xx

被申请人：xxxx人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20xx年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼！

申请人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

医疗事故申请书12

申请人：__

被申请人：

申请依据：

__诉中国人民解放军总医院医疗损害赔偿纠纷案，经贵院委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定并作出京海医鉴字【__】第8号医疗事故技术鉴定书。鉴定机构在未对患者发生的胰腺炎是什么样时间发生、医方是在什么时间作出诊断、什么时间作出治疗等情况进行鉴定的情况下，遂认定医方医疗行为不构成医疗事故。具体来说，患方认为该鉴定结论未对如下事实进行分析认定：

1、被申请人延误继发性胰腺炎诊断15天的事实；

2、被申请人延误使用奥曲肽治疗继发性胰腺炎16天的事实。另外，鉴定机构

“晚期肿瘤侵犯胰头引起的胰腺炎，目前医学无法预防及有效治疗”的论断，与卫生部《临床诊疗指南肿瘤学分册》中相关诊疗技术规范完全相悖，因此该说法是错误的'。

基于以上事实，申请人不服海淀区医学会的鉴定结论，申请对本案进行医疗过错司法鉴定，请求人民法院给予支持。

鉴定事项：

被申请人医疗行为是否存在过错；若存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系；过错在损害后果中的参与度。

此致

　　北京市海淀区人民法院

　　申请人：__

　　__年___月___日

医疗事故申请书13

申请人：____，别名____，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：______，男，19____年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；

法定代理人：______，女，汉族，19____年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20______年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

敬礼！

　　申请人：

　　20_______年____月____日

医疗事故申请书14

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

　　申请人：×××

　　××年××月××日

医疗事故申请书15

申请人：_______________住址：_______________

身份证号码：_______________联系电话：_______________

被申请人：_______________

申请事项：_______________

一、请求对_______________医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于________年____月____日出院，出院诊断情况：___________________________________________________________为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：_______________

________年____月____日